Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Helmen

Producten in Helmen

Abus helm MoTrip shiny white M 54-58cm

Abus helm Hyban 2.0 MIPS titan XL 58-63cm

Abus helm Hyban 2.0 MIPS titan L 56-61cm

Abus helm Urban-I 3.0 MIPS signal yellow S 51-55cm

Abus helm Urban-I 3.0 MIPS titan XL 61-65cm

Abus helm Urban-I 3.0 MIPS titan M 52-58cm

Abus helm Urban-I 3.0 MIPS titan L 56-61cm

Abus helm Youn-I 2.0 grey flash S 48-54cm

Abus helm Skurb MIPS concrete grey M 55-59cm

Abus helm Skurb pearl white M 55-59cm

Abus helm Skurb titan L 58-61cm

Abus helm Skurb titan M 55-59cm

Abus helm Skurb titan S 52-56cm

Abus helm Pedelec 2.0 MIPS silver edition L 56-62cm

Abus helm Pedelec 2.0 midnight blue S 51-55cm

Abus helm Macator shiny titan M 52-58cm

Abus helm Macator shiny titan S 51-55cm

Abus helm Hyban 2.0 signal orange L 56-61cm

Abus helm Urban-I 3.0 glacier blue M 52-58cm

Abus helm Urban-I 3.0 core blue L 56-61cm

Abus helm Urban-I 3.0 signal silver S 51-55cm

Abus helm Urban-I 3.0 titan L 56-61cm

Abus helm Scraper 3.0 ACE concrete grey M 54-58cm

Abus helm Pedelec 1.1 pearl white L 56-62cm