Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Helmen

Producten in Helmen

Abus helm Purl-Y champagne gold S 51-55cm

Abus helm Purl-Y shiny black S 51-55cm

Abus helm Aduro 3.0 velvet black S 51-55cm

Abus helm Macator MIPS pearl white M 52-58cm

Abus helm HUD-Y goldfish orange M 54-58cm

Abus helm HUD-Y shiny white L 57-61cm

Abus helm Hud-Y velvet black S 51-55 cm

Abus helm PowerDome MIPS flipflop purple M 54-58cm

Abus helm PowerDome MIPS goldfish orange M 54-58cm

Abus helm PowerDome shiny black M 54-58cm

Abus helm PowerDome velvet black S 51-55cm

Abus helm Pedelec 2.0 ACE champagne gold M 52-57cm

Abus helm Pedelec 2.0 titan S 51-55cm

Abus helm Youn-I 2.0 iced mint S 48-54cm

Abus helm MoTrip MIPS shiny white M 54-58cm

Abus helm Moventor 2.0 maple red M 54-58cm

Abus helm MoDrop MIPS olive green L 57-61cm

Abus helm YouDrop FF midnight blue S 48-55cm

Abus helm Urban-I 3.0 ACE velvet black M 52-58cm

Abus helm Pedelec 2.0 ACE pearl white L 56-62cm

Abus helm Pedelec 2.0 ACE pearl white S 51-55cm

Abus helm Macator shiny rose S 51-55cm

Abus helm Smiley 3.0 shiny red S 45-50cm

Abus helm MoTrip midnight blue M 54-58cm