Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Helmen

Producten in Helmen

Abus helm PowerDome ACE moss green M 54-58cm

Abus helm Youn-I 2.0 signal yellow M 52-57cm

Bobike helm One plus S 52-56 cm citadel blue

Bobike helm One plus XS 48-53 cm citadel blue

Bobike helm Go S 52-56 cm urban black

Bobike helm Go XXS 44-48 cm urban black

Bobike helm Go S 52-56 cm peppermint

Bobike helm One plus S 52-56 cm urban black

Bobike helm One plus XS 48-53 cm urban black

Bobike helm One plus S 52-56 cm chocolate brown

Bobike helm One plus XS 48-53 cm mighty mustard

Bobike helm One plus XS 48-53 cm chocolate brown

Bobike helm One plus XS 48-53 cm olive green

Bobike helm Go S 52-56 cm pink

Bobike helm Go S 52-56 cm mint

Bobike helm Go S 52-56 cm vanilla

Bobike helm One plus XS 48-53 cm coffee brown

CRNK helm Angler Alpha metallic zwart M

CRNK helm Angler Alpha metallic blue M

CRNK helm Angler Alpha metallic blue L

CRNK helm Angler Alpha metallic zwart L

CRNK helm Angler Alpha lime M

CRNK helm Angler Alpha lime L

Polisport helm City Move L 58-61 cm black