Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Achterdragers

Producten in Achterdragers

Achterdrager voor A-Spadz CAVET Air (v1.2 en hoger)

Achterdrager e-cargo / e-city

Nietverkeerd zitkussen achterdrager zwart

Achterdrager Oversized Cargo 28'' aluminium. Kleur ivoor, voor 56cm/58cm frame (passend op Cargo, Cruzz)

Achterdrager Oversized Cargo 28'' Matzwart voor 50cm/53cm frame (passend op Cargo), frame montage

Massload achterdrager aluminium MIK

Ammara-lock accuslot achterdrager

Cortina achterdrager E-Lett jet black matt

Cortina achterdrager bracket 230mm dark grey matt

Cortina achterdrager bracket 200mm dark grey matt

Cortina achterdrager bracket 230mm jet black matt

Cortina achterdrager bracket 200mm jet black matt

Cortina achterdrager bracket 160mm jet black matt

Cortina achterdrager bracket 130mm Bafang storm bleu matt

Cortina achterdrager bracket 170mm Bafang storm bleu matt

Cortina achterdrager E-U4 Bafang storm blue matt

Cortina achterdrager bracket 110mm Bafang quarz grey matt

Cortina achterdrager bracket 130mm Bafang quarz grey matt

Cortina achterdrager bracket 170mm Bafang quarz grey matt

Cortina achterdrager E-U4 Bafang quarz grey matt

Cortina achterdrager bracket 110mm Bafang ice glacier

Cortina achterdrager bracket 130mm Bafang ice glacier

Cortina achterdrager bracket 170mm Bafang ice glacier

Cortina achterdrager E-U4 Bafang ice glacier