Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Achterdragers

Producten in Achterdragers

Alpina achterdrager 26 Curve lava stone matt

Alpina achterdrager 26 Curve alice blue

Alpina achterdrager 24 Curve lava stone matt

Alpina achterdrager 22 GP red

Alpina achterdrager 24 Clubb lavender

Alpina achterdrager 22 Clubb traffic white

Alpina achterdrager 20 Clubb lavender

Alpina achterdrager 18 Clubb traffic white

Alpina achterdrager 16 Clubb traffic white

Alpina achterdrager 20 Clubb blossom green

Alpina achterdrager 18 Clubb blossom green

Alpina achterdrager 22 Clubb pure white

Alpina achterdrager 18 GP marine blue

Alpina achterdrager 18 Cargo soft pink matt

Alpina achterdrager 24 Tingle red

Alpina achterdrager 26 Tingle deep purple

Alpina achterdrager 26 tingle dark blue

Alpina achterdrager 24 Tingle deep purple

Alpina achterdrager 24 Clubb dark blue matt

Alpina achterdrager 24 Clubb purple grey

Alpina achterdrager 22 Cargo pure white matt

Alpina achterdrager 22 Clubb purple grey

Topeak achterdrager Beamrack II MTX V type

Topeak achterdrager MTX Super Tourist 2.0 met veerklep