Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Achterdragers

Producten in Achterdragers

Alpina achterdrager 20 Clubb frosty pink matt

Alpina achterdrager 20 Cargo fuchsia pink met matt

Alpina achterdrager 20 Cargo dream blue matt

Alpina achterdrager 20 GP white

Alpina achterdrager 18 Yabber black

Alpina achterdrager 18 Cargo pearl pink met matt

Alpina achterdrager 16 Yabber black

Alpina achterdrager 16 Cargo pearl pink met matt

Alpina achterdrager 16 Cargo light green matt

Alpina achterdrager 16 GP white

Alpina achterdrager 26 Clubb gold met matt

Alpina achterdrager 22 Clubb soft mint matt

Alpina achterdrager 20 Clubb soft mint matt

Alpina achterdrager 18 Clubb provence blue matt

Alpina achterdrager 18 Clubb pearl pink matt

Alpina achterdrager 16 Clubb provence blue matt

Alpina achterdrager 16 Clubb pearl pink matt

Alpina achterdrager 12 Yabber zwart mat

Alpina achterdrager 18 GP traffic white

Alpina achterdrager 16 GP traffic white

Alpina achterdrager 26 Curve diamond black matt

Alpina achterdrager 22 Cargo vintage gold matt

Alpina achterdrager 22 Cargo fuchsia pink matt

Alpina achterdrager 22 Cargo vintage blue matt