Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Peugeot

Producten in Peugeot

Windscherm Origineel Peugeot V Clic Hoog

Anti Robos / Stuurslot Radikal Peugeot V Clic

Anti Robos / Stuurslot Radikal Peugeot Kisbee

Anti Robos / Stuurslot Radikal Peugeot New Vivacity

Plaatset Aplus Passend Op Peugeot New Vivacity 10 Delig Mat Zwart

Windscherm Origineel Peugeot V Clic Hoog

Plaatset Aplus Passend Op Peugeot Kisbee Blue Change Cameleon

Windscherm Aplus Passend Op Peugeot New Vivacity Smoke (Netto Prijs)

Windscherm Aplus Passend Op Peugeot New Vivacity (Netto Prijs)

Windscherm Aplus Passend Op Peugeot Django Smoke

Windscherm Aplus Passend Op Peugeot Django

Windscherm Aplus Passend Op Peugeot Kisbee Smoke

Windscherm Origineel Peugeot New Viva

Windscherm Origineel Peugeot Tweet