Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Selles

Producten in Selles

Selle Alpina Girlpower 16

Selles Selle Royal Rio Unitech noires boîte de 15 pièces

Selle Royal selle Freeway Fit Athletic noire

Selle Royal selle Float Moderate noir

Selle Royal selle Rok 8244 noir

Selle Royal selle Ondina 8171 marron

Selle Royal selle Drifter Junior Small Strengtex 5167 noir

Selle Royal selle Respiro Relaxed 5132 noir

Selle Royal selle On Relaxed

Selle San Remo selle Verona noir

Selle Marwi 3245 sport gel noire

Selle Ergon SF Sport gel hommes M/L noir

Selle Ergon SF pour hommes M/L

Selle Ergon SM Downhill noire

Selle Ergon SR Allroad Core Pro hommes M/L stealth

Selle Ergon SR Allroad Core Pro hommes S/M furtif

Selle Ergon SR Allroad Core Comp homme M/L noir/gris

Selle Ergon ST Core Evo Femme S/M noir/gris

Selle Ergon SC Core femmes M/L noire

Selle Ergon SC Core femmes S/M noire

Selle Ergon SM E-mountain Core Prime hommes M/L noir

Selle Ergon SR Comp homme S/M noir

Selle Ergon ST gel homme M/L noir

Selle Ergon SM Pro hommes M/L noir