Vul onderstaand formulier in om de verzekering aan te vragen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail *

IBAN-nummer *

Aankoopbedrag fiets *

Type fiets *

E-bike
Fatbike
Bakfiets
Longtail
Driewieler

Merknaam fiets *

Modelnaam fiets *

Framenummer fiets *

Het framenummer vindt u op de 30-puntenchecklist die u bij ontvangst van de fiets van ons heeft gekregen, of direct op het frame van de fiets.

Aankoopdatum fiets *

Beschikt u over een ART goedgekeurd slot? *

Ja
Nee
Ik wil een slot kopen

Merknaam van het slot *

Type slot *

Kettingslot
Ringslot
Vouwslot

Sleutelnummer van sleutels van het slot *

Het sleutelnummer van het slot vindt u meestal op het bijgeleverde kaartje of label van het slot, of ingegraveerd op de sleutel zelf.

Betalingstermijn per (automatische incasso) *

Maand
Jaar
3 jaar

Pechhulp (alleen voor e-bikes en longtails) *

Ja, ik wil pechhulp (meerprijs)
Nee, ik wil geen pechhulp

Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd? *

Heeft u in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering? *

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering (zie bijlage onder formulier).

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.

Ik ga akkoord met de polisvoorwaarden. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen heeft voor de dekking. Ik stem in met de automatische incasso van de premie. De verzekering gaat pas in na acceptatie door de verzekeraar. Polisaanmaak- en registratiekosten van €12,75 zijn van kracht.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Aanvraag succesvol ingediend!

Uw aanvraag is ontvangen en wordt ingediend. Na goedkeuring ontvangt u rechtstreeks een bevestigingsmail van Fietszeker.

Selles

Producten in Selles

Selle de BMX freestyle noire

Selle Mirage sur tube

Selle de tourisme Mirage avec élastomère marron

Selle Mirage Tour avec élastomère noire

Selle Vespa Sprint Notte Originale

Selle Royal selle Journey noir - Selle de luxe

Housse de selle Notte Vespa Sprint Primavera noire d'origine OEM

Selle Royal selle Witch Relaxed 8013 noir

Selle Vespa Sprint Primavera d'origine OEM - siège copain noir

Selle Royal selle Respiro Moderate 5131 noir

Selle Vespa Sprint Primavera Custom rouge double Lamborghini Urus - haute qualité

Selle double siège personnalisée Vespa Sprint avec coutures rouges RS-audi et passepoil noir brillant - Haute qualité

Selle Royal selle Ben 16-24 1703 garçon noir

Selle double siège personnalisée Vespa Sprint en BMW M Competition noir sur noir - Haute qualité

Selle double Vespa Sprint Custom avec coutures blanches RS et garniture noire brillante - Haute qualité

Selle Alpina 20-22 Trial

Selle double Vespa Sprint Custom avec passepoil noir motif RS et cuir antidérapant - Haute qualité

Selle Cortina Orbis avec poignée noire 8014

Selle Cortina Witch nitro 5523

Cortina selle Freeway city + poignée noire

Selle Cortina SR Essenza

Selle Cortina Gipsy carbonium

Cortina selle Essenza Plus Relaxed noir

Selle Alpina 16-18 Yabber